赤池クリニック WEB予約(再診の方向け)の流れ

  1. 下記のフォームに必要事項を入力の上、送信ボタンを押してください。
  2. 送信が完了いたしますと、入力したメ-ルアドレス宛に確認メ-ル(自動返信)が届きます。
  3. ご予約内容の確認のため、スタッフが確認後ご連絡させていただきます。
  4. ご予約希望日時がお申し込み日と近い場合はご予約が取れない可能がございます。あらかじめご了承ください。
  5. お客様の当日の肌状態によっては、ご予約内容を変更していただく場合がございます。

名前 *必須
ふりがな *必須 せい めい
連絡先(電話)  *必須 - -
メールアドレス  *必須
ご予約希望日のご指定  *必須

ご希望日は3日より先の日付でお選びください。
※年末年始、GW、お盆期間中など連休中はメールでのご予約をお休みさせていただいております。お急ぎの場合は、お電話でお問い合わせください。

第1希望日時 日 ご希望時間


第2希望日時 日 ご希望時間


第3希望日時 日 ご希望時間

ご希望の連絡方法・時間帯

ご希望の連絡方法

連絡しても良い時間帯

希望施術メニュー(1) *必須

※複数選択可

脱毛
トリートメント
フェイシャル治療
育毛ケア(HARG療法)
痩身(ゼルティック)
診察
その他 (ご希望を下記にお書きください)

脱毛をご希望の方向け

脱毛をご希望の方は希望部位をお選びください(複数選択可能)。

顔、ヒゲ、うなじ、 ワキ、

背中(上)、 背中(下)、 胸(上)、 胸(下)、 腹(上)、 腹(下)

ヒジ上、 ヒジ下、 手の甲、指、 ヒザ上、 ヒザ下、

足の甲、指 V,I,Oライン

 

またソプラノ・アイスでの脱毛をご希望の際は、下にチェックをお願い致します。
ソプラノ・アイスを希望

気になることがございましたら、お書きください。

 

【レーザー】

【外用薬・院外処方コスメ】

【ミネラルメイクアップ】

【注射】

【メディカルダイエット】

【メディカルエステトリートメント】

【ニードリング】

【スキンケア用語】

【ボディケア用語】

【その他】

エンビロンオフィシャルパートナー

ZOスキンヘルス

ジェーン・アイルデール

「エンビロン」「オバジZO(ZO SKIN HEALTH)」「ジェーン・アイルデール」 製品のお求めに関してのご注意

Aケア協会

Aケア協会